Patiënt heeft toenemende klachten van dyspnoe al dan niet gepaard met groen-gele sputa, zonder   alarmerende tekens.

•   Onderzoek de aanwezigheid van mogelijke andere oorzaken van kortademigheid zoals hartsdecompensatie, spierzwakte, anemie, endocriene afwijkingen etc.. Behandel ade-quaat wat aanwezig is.

•   Drijf de dosis bronchodilatatie op bijv. 1-2 pufs om het uur en later om de twee uur, in plaats van om de 4-6 uur.

•   Kinesitherapie om sputumexpectoratie te bevorderen.

•   Antibiotica indien er duidelijk groen-geel sputum aanwezig is en indien er na 48 uur geen duidelijke verbetering in de situatie opgetreden is.

•   Corticosteroïden, Medrol 32 mg 4d, 24mg 4d, 16 mg 4d, 12 mg 4d, 8 mg 4d, 4mg 4d en dan stop, indien van meetaf aan geoordeeld wordt dat een om een matig ernstige exacer-batie gaat. Zoniet wordt 48 uur afgewacht en worden corticosteroïden pas gestart indien de klinische toestand na 48 uur niet beter is.

•   Zuurstoftherapie indien desaturatie bestaat.

•   De verergering wordt spirometrisch gedocumenteerd en ook de verbetering wordt nader-hand spirometrisch aangetoond.

•   Indien de klinische toestand ondanks deze behandeling niet verbetert of indien er van in het begin tekens aanwezig zijn van een ernstige exacerbatie wordt patiënt naar het ziekenhuis verwezen. Er wordt aangeraden hiervoor eerst overleg te hebben met de behandelende longarts.

 Patiënt heeft een toename van dyspnoe al dan niet gepaard met groen-geel sputum met aanwezigheid van alarmerende tekens.

• Alarmerende tekens zijn:

  • Vermindering van bewustzijn

    •      - Uitgesproken dyspnoe bij rust

    •      - Ademhalingsfrequentie van meer dan 25/min

    •      - Hartsfrequentie van meer dan 110/min

    •      - Gebruik van hulpademhalingsspieren

  • Deze alarmerende tekens moeten in de globale klinische context geïnterpreteerd worden en een alleenstaand teken heeft geen belang, behoudens vermindering van bewustzijn wat aan

  • CO2-retentie doet denken. Indien de globale klinische context als alarmerend ervaren wordt, is onmiddellijke hospitalisatie aangewezen.

 Patiënt wordt voortdurend opnieuw opgenomen en ondanks herhaalde opnames wordt zijn klinische toestand op het eerste gezicht niet veel beter.

• Verifieer spirometrie om zich ervan te vergewissen dat er geen duidelijk lagere ESW is dan normaal. Indien niet

  •   Voer sputumcultuur uit om eventuele colonisatie met resistente kiem op te sporen.

  •  Verwijs naar longarts voor evaluatie. Indien duidelijke spierzwakte en/of deconditionering neem patiënt op in een ambulant revalidatieprogramma zoals hieronder beschreven.

 Patiënt neemt de voorgeschreven medicatie niet in.

1. Patiënt houdt zich niet aan de voorschriften in verband met medicatieinname, regelmatige bronchiale hygiëne en fysieke activiteiten.

2.  Zoek naar knelpunten: juiste techniek? juiste uitvoering? effectiviteit? sociale support?

3.  Behandel met: herhalen van instructies, praktisch oefenen van vaardigheden. Formuleer doelstellingen.

 Patiënt blijft ondanks optimale medicatie instelling klagen van overmatig veel sputa en bemoeilijkte expectoratie.

•  Verifieer:

  •  Localisatie van secreties?

  •  Longfunctiestoornis?

  •  Visco-elastische eigenschappen van mucus

  •  Expectoratiekracht?

  •  Compliance met behandeling?

  •  Bronchiectasieën

  •  staat medische behandeling op punt?

•  Behandel indien geïsoleerd probleem met: geforceerde expiratietechnieken, hoesten, houdingsdrainage,              ademoefeningen.

• Verwijs naar respiratoire revalidatie voor evaluatie die in principe zal bestaan uit perifere en ventila-toire spierkracht, 6-minuten loopafstand en inspanningsonderzoek. Verifieer voordien de longfunctie

• van patiënt en vergewis u ervan dat patiënt zijn gewone waarden haalt. Indien evidentie voor spier-zwakte of deconditionering, wordt ook quality of life en ADL-beperking nagegaan. Patiënt wordt daarna in principe opgenomen in een 6-maand durend ambulant revalidatieprogramma, waarbij hij per week 2-3 maal per week komt oefenen. Deze oefeningen bestaan uit spiertraining, inspanningstrai-ning, ADL training en ademoefeningen (pursed lips breathing). De huisarts wordt van bij het begin als een partner in het multidisciplinair team betrokken. Na de periode van 6-maanden organiseert de huis-arts een onderhoudsprogramma in samenspraak met de thuiskinesitherapeuten. Indien het voor de pa-tiënt onmogelijk is om zich naar het revalidatiecentrum te verplaatsen, kan overwogen worden deze revalidatie in de thuissituatie uit te voeren in samenspraak tussen het revalidatieteam en de thuisver-zorgers. De kinesitherapeutische behandeling bestaat dan uit inspanningstraining, perifere spiertrai-ning, ademspiertraining, ADL-training (in samenspraak tussen kinesithera-peut en verpleegkundige) en ademoefeningen. Afhankelijk van de vastgestelde limitaties wordt de geschikte combinatie van deze behandelingsmethodes gekozen.

  Patiënt maakt zich zorgen over de evolutie van zijn aandoening en vraagt zich af wat zijn prognose op termijn is als hij zich van jaar tot jaar minder voelt.

• Leg patiënt uit wat COPD is en hoe COPD verder schrijdt. Vooralsnog is er weinig medicamenteuze behandeling die de progressie van COPD beïnvloedt. Probeer eventueel met:

  1.  Combinatiepreparaten: Seretide 50/500 2x1; Symbicort 160/9 2x2.

  2.  Lysomucil 1 bruistablet=600 mg per dag.

• In een eindstadium kan hier ook over volume reductie chirurgie en longtransplantatie gesproken worden (cfr. supra).

  De patiënt met risico op of vermoedelijk COPD, maar nog niet bevestigde diagnose

• De huisarts voert bij deze patiënt een spirometrie uit en stelt een obstructieve longfunctie stoornis vast. Op basis van de leeftijd (>40 jaar), de rookgewoonten (>10 pack years), de aanwezigheid van een geschiedenis van astma (afwezig), de aanwezigheid van een ge-schiedenis van allergie en verhoogd IgE gehalte (afwezig) en de reversibiliteit van deze ob-structieve stoornis (afwezig) sluit hij astma uit en bevestigt de diagnose COPD. Indien dit geen duidelijk uitsluitsel geeft, vereist verdere bevestiging: een steroid trial (32 mg Medrol per dag gedurende 2 weken en dan een controle spirometrie), bepaling van de diffusiecapa-citeit of uitvoeren van een CT-thorax. Voor de laatste twee onderzoeken wordt patiënt naar de longarts verwezen. Behandel verder volgens zorgtraject A of B. Verwijs alleen indien no-dig volgens deze zorgtrajecten.

  De alleenwonende COPD patiënt <75jaar met maximaal 3 exacerbaties per jaar.

•  Behandel thuis volgens de zorgtrajecten A of B afhankelijk van de graad van luchtwegobstructie. Zorg zonodig voor optimale ondersteuning door de zorgverleners thuis gebruikmakend van alle mogelijk-heden die de thuiszorg biedt. Duid een zorgbemiddelaar aan om de zorgen van de verschillende disci-plines optimaal op elkaar af te stemmen.

  De geïnstitutionaliseerde COPD patiënt >75 jaar met FEV1 <50

•  Behandel volgens de zorgtrajecten A of B afhankelijk van de graad van luchtwegobstructie. Coördi-neer de acties van de verschillende zorgverleners. In principe zal een dergelijke patiënt omwille van de leeftijd niet meer in aanmerking komen voor volume reductie chirurgie of transplantatie. Een optimale afstemming van de verschillende zorgverstrekkers op elkaar binnen het instituut is nodig. Daarvoor kan eventueel een zorgbemiddelaar aangesteld worden.

  De COPD patiënt met belangrijke co-morbiditeit (indeukingsfracturen, diabetes, hartfalen).

•  Behandel volgens de standaardzorgtrajecten A en B. Behandel co-morbiditeit adequaat. Er dient op-gewezen dat diabetes meestal in significante mate verergert bij het geven van een steroïdkuur. Intensi-fiëring van de insuline-behandeling of behandeling met orale anti-diabetica is dan vaak nodig. Oste-oporose met verwikkelingen is ook vaak met COPD geassocieerd. Naast de behandeling van de ver-wikkelingen is ook de behandeling van osteoporose van groot belang. Hiervoor kan het volgende schema voorgesteld worden:

  •  Adequate oestrogeensubstitutie bij de vrouw en androgeensubstitutie bij de man zo nodig.

  •  Calcium supplement 500 mg-1g per dag.

  •  1-alfa 0.5μg per dag, op te starten onder controle van de calcemie.

•  Bij acute pijn wordt de volgende behandeling gegeven tot de patiënt pijnvrij is:

  • Alternatief: Cacit (1000/880) 1co per dag.

  • Calcitonine 50-100 E per dag

  • Aredia of Bonefos. Aredia in een dosis van 40-60 mg per dag. Bonefos in een dosis van 1500 mg per 4 uur. Onderhoudsbehandeling kan gegeven worden om de 1-3 maanden.

  De COPD patiënt die omwille van exacerbatie zelf verzoekt om een opname.

•  In eerste instantie worden hier potentiële redenen voor verwijzing naar het ziekenhuis onder-zocht. Behoudens diagnostische redenen (twijfel aan de diagnose COPD, oppuntstelling ernstig COPD, snelle afname FEV1 bij jonge persoon, mogelijkheid longtransplantatie of volume reductie chirurgie) komt dit hoofdzakelijk neer op aanwijsbare exacerbaties van de ziekte, die thuis niet behandelbaar zijn. Dit zijn in hoofdzaak exacerbaties die potentieel le-vensbedreigend zijn bijv. omwille van concomitante pneumonie, uitgesproken hypoxemie, hypercapnie, afname van de pH, uitgesproken dyspnoe met orthopnoe, belangrijke geasso-cieerde hartsdecompensatie of exacerbaties waarbij de ingestelde therapie blijkbaar onvol-doende doeltreffend is. Als er een discrepantie bestaat tussen de klinische bevindingen en het gevoel van de patiënt moet aan de volgende mogelijkheden gedacht worden: steroïd-myopathie, hyperventilatiesyndroom, psychische stoornissen zoals depressie. Organiseer optimale psychosociale ondersteuning in de thuissituatie, na een grondige analyse van deze situatie. Eventueel kan hier opname in een ambulant revalidatieprogramma overwogen wor-den. Optimale interactie met de tweede lijn is hier nodig om onnodige hospitalisatie te ver-mijden, eventueel via consult van longarts.

  Patiënt heeft een inactieve levensstijl

• Patiënt heeft geen specifieke problemen in verband met inspanningen, maar legt de lat in verband met activiteiten erg laag. Dezelfde variabelen als onder 6 worden onderzocht. Behandeling richt zich op inspanningstraining vooral gericht op recreatieve fysieke activiteiten, voorlichting over gezondheids-aspecten van fysiek actief zijn en gericht uitkijken naar recreatieve fysieke activiteiten buiten het ge-zondheidscircuit.