Opsporing van risicopatiënten en verwijzing

• Bij opname zal de verpleegkundige u uitgebreid bevragen over uw thuismedicatie, de ziekten die u reeds hebt doorgemaakt, de zorg die u reeds thuis ontving, een aantal bijzonderheden zoals bloedgroep, gewicht, lengte, ..

• Op basis van deze verpleeganamnese kan de verpleegkundige uw verpleegkundige zorg plannen.

• Tijdens de gegevensverzameling zal de verpleegkundige u een aantal vragen stellen om te bepalen of u ontslagmanagement nodig hebt. Indien u positief screent dan wordt u verwezen naar de sociale werker van de dienst patiëntenbegeleiding.

 Herevaluatie

• het thuismilieu (thuis, rusthuis, andere,.). Deze ontslagbundel is bestemd voor uzelf en uw mantelzorg in de eerste plaats alsook voor de professionele hulpverleners uit de thuisgezondheidszorg. Het moet hun in staat stellen om uw zorg naadloos te laten aansluiten op de ziekenhuiszorg. Hierdoor kunt u mogelijk langer thuis blijven of een heropname in het ziekenhuis voorkomen.

• Bij een heropname vragen wij om de ontslagbundel terug mee te brengen, liefst aangevuld met informatie over de recente zorg die u nodig had in het thuismilieu. Hierbij beogen wij de ziekenhuiszorg naadloos te laten aansluiten op de thuiszorg.

Er worden duidelijke afspraken gemaakt met de eerstelijnsgezondheidszorg en de residentiële zorginstellingen en vastgelegd in procedures en dit om de continuïteit van de zorg maximaal te verzekeren.

• Medicatie bij ontslag

• Voorschriftenformulier voor thuisverpleging

• Ontslagdocument voor de MRSA patiënt

• Opnameformulier zelfstandige thuisverpleging

 Gegevensverzameling en beoordeling van de noden en behoeften van de patiënt

• Binnen de drie dagen na de opname komt de sociale werker bij u langs voor de sociale anamnese . Zij bevraagt enerzijds overgang naar het thuismilieu vlot te laten verlopen. Hiervoor neemt zij ook contact met uw familie, uw huisarts en de professionele hulpverleners uit de thuisgezondheidszorg.

• In functie van uw zorgvraag kunnen ook andere zorgverleners ingeschakeld worden; diëtist, kinesist, ergotherapeut, logopedist, psychologe, pastorale werker,..

• Zij komen eveneens tot een gedetailleerde gegevensverzameling.

 Implementatie en opvolging

• Deze zorgplanning wordt uitgevoerd door het multidisciplinair team, tussentijds geëvalueerd en bijgestuurd .

• Van zodra de ontslagdatum bekend is, vangt de sociale werker aan met de concrete ontslagplanning .

• De sociale werker kan een zorgoverleg voorstellen wanneer u complexe zorg nodig hebt in het thuismilieu. Dit overleg wordt aangevraagd bij en georganiseerd door de Overlegcoördinator ThuisGezondheidsZorg kortom TGZ. De overlegcoördinator TGZ is een OCMW-beambte die is aangesteld om een overlegplatform te organiseren in kader van de betrokken professionele hulpverleners van het ziekenhuis en de thuisgezondheidszorg. Er worden concrete afspraken gemaakt over uw hulp na ontslag uit het ziekenhuis. Deze zorg wordt op elkaar afgestemd en uitgeschreven in het zorgenplan. Van zodra de hulp is opgestart kan u het ziekenhuis verlaten.

 Planning van de zorg

• Tijdens het wekelijks teamoverleg met de geneesheer specialist, de verpleegkundige, de sociale werker, de kinesist, de besproken op basis waarvan uw zorg wordt.

• Wij spreken dan van een geïndividualiseerde zorgplanning