Multidisciplinair zorgoverleg/zorgenplan

• Terugkeren naar het thuismilieu vraagt vanwege de patiënt, de mantelzorg en de professionele hulpverleners intra - en extramuraal de nodige voorbereiding om de continuïteit van de zorg te verzekeren.
• Op provinciaal niveau zijn er volgende interventies met het oog op de continuïteit van zorg:

  Ontslagbundel vanuit het ziekenhuis:

  • Bij ontslag uit het ziekenhuis ontvangt u een ontslagbundel . Hierin vindt men alle ontslagdocumenten van de intramurale zorg- en hulpverleners die betrokken waren bij de zorg aan de patiënt. In de ontslagdocumenten vindt u alle informatie over de zorg die u verder nodig hebt in het thuismilieu (thuis, rusthuis, andere,.). Deze ontslagbundel is bestemd voor de patiënt en de mantelzorg in de eerste plaats alsook voor de professionele hulpverleners uit de thuisgezondheidszorg. Het moet hun in staat stellen om de thuiszorg naadloos te laten aansluiten op de ziekenhuiszorg.

  • Bij een heropname vraagt het ziekenhuis om de ontslagbundel terug mee te brengen, liefst aangevuld met informatie over de recente zorg die de patiënt nodig had in het thuismilieu. Hierbij beoogt het ziekenhuis een naadloze aansluiting op de thuiszorg.

• Criteria voor organisatie van een multidisciplinair zorgoverleg/zorgenplan:

  Overlegcoördinator TGZ (thuisgezondheidszorg):
   

  De zorgbemiddelaar stemt de werking van de verschillende partners op elkaar af tijdens het overleg.  Hij of zij is steeds één van de betrokken zorgverleners en wordt aangesteld door de patiënt en/of zijn familie.  Dankzij het Limburgs Garantiemodel kan de lokale OCMW-ambtenaar ondersteuning bieden aan deze zorgbemiddelaar en zijn team in de organisatie en begeleiding van het overleg rond de patiënt.  Deze ambtenaar draagt de titel van overlegcoördinator ThuisGezondheidsZorg, kortweg TGZ.  Hij of zij maakt geen deel uit van het thuiszorgteam, maar zorgt wel voor de praktische organisatie ervan.  Hij of zij kan ook op vlak van informatieverstrekking ondersteuning bieden aan het team.

  Zorg- en hulpverleners:
   

  Het zorgenplan vereist de samenwerking tussen ten minste 3 zorg- en/of hulpverleners, waaronder de huisarts en één of meerdere andere (niet) professionele zorg- en/of hulpverleners.  Het bevat de identificatiegegevens van de patiënt en zijn betrokken thuisverzorgers, inclusief een omschrijving van hun zorgopdrachten.  Ook de afsprakenregeling wordt opgenomen in het zorgenplan.  Tussentijdse onderlinge uitwisseling van mededelingen aan elkaar gebeuren via het communicatieschriftje, dat onlosmakelijk verbonden is aan het zorgenplan.

   

     Nuttige links:

Katz-schaal: http://www.listel.be/html/katz_leeg.html

Handleiding voor Katz-schaal: www.listel.be

Overzichtslijst van de Limburgse overlegcoördinatoren: overlegcoördinator ThuisGezondheidsZorg,