Zorgcoördinatie bij ZHontslag

Zorgintegratie

Zorgintegratie betrekt de patiënt, zijn naasten en een groep van 'thuiszorg' professionals met de tweede lijn op de achtergrond, in het herontwerpen van de COPD zorg in functie van de zelfzorg van de patiënt en in de promotie van een gezonde levenswijze.

Over de volgende zorgaspecten dient een elementaire consensus te bestaan binnen de multidisciplinaire groep die de COPD patiënt behandelt en verzorgt in de thuiszorg:

rookstop voor de rokers
vroegdetectie en secundaire preventie op het vlak van gezonde levensstijl, vaccinatie en lichamelijke oefening
pulmonaire revalidatie
het monitoren van en het anticiperen op exacerbaties
het instellen en gebruiken van een noodbelprocedure
zorgvuldige aandacht voor problemen rondom het levenseinde en palliatie

Palliatie

Er zijn geen klinische kenmerken bekend om uit te maken of een patiënt met een acute exacerbatie meer hinder dan voordeel zal ondervinden van een levensreddende behandeling.

Het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt inzake levensbeëindiging is ook hier het dominerende ethische beginsel.
Alle zorgverstrekkers dienen tijdens de stabiele periodes van de ziekte, de levensloopverwachting bespreekbaar te maken ter voorbereiding van toekomstige levensbedreigende exacerbaties.
Patiënten die kiezen niet meer gebruik te maken van levensreddende zorg dienen verwezen te worden naar deskundigen in palliatieve zorgen.
Wegens het wisselend verloop van de ziekte, worden problemen met het levenseinde dikwijls miskend en verdongen. Dit resulteert veelal in onnodige en turbulente ziekenhuisopnames

Follow-up consultatie

Regelmatige vervolgconsultaties zijn nodig en zeker voor patiënten met frequente exacerbaties:

zo snel mogelijk na het ziekenhuisontslag
om de vier weken een grondige check-up :
- fysische onderzoek
- evaluatie van veranderingen in de symptomatologie
- vaststelling van een wijziging in zuurstofbehoefte en omgevingscontrole van de patiënt
- natrekken van het inzicht in zelfmedicatie en dosisaanpassingen

Ziekenhuis ontslagcriteria

Als algemene regel kan gesteld dat patiënten die gehospitaliseerd werden voor een acute exacer-batie, ontslagklaar zijn als de opnameredenen weggewerkt en opnieuw onder controle zijn.

Het gestabiliseerd ziektebeeld van voor de hospitalisatie is terug bereikt.
De patiënt kan terug eten zoals voordien.
De patiënt kan doorslapen zonder dyspnoë aanvallen
De patiënt is haemodynamische stabiel
De zuurstofvoorziening zit terug op de basisniveau.
De patiënt heeft terug minder medicatie inhalaties nodig.
De patiënt kan terug stappen zoals voordien
De intraveneuse voeding en medicatie is minimaal 24 uur gestopt.
De patiënt en zijn naaste heeft zicht op de medicatie aanpassingen
De voorzieningen van de thuiszorg zijn op de hoogte van het ziekenhuisontslag (thuisverpleging, maaltijdbedeling, zuurstof en medicatevoorziening,enz..)