1. Waarom ontslagmanagement voor bejaarden?
2. Definitie van ontslagmanagement
3. Het hulpverleningsmodel
4. Toepassing van het ontslagmanagement in az Vesalius

Waarom ontslagmanagement voor bejaarden?

De vergrijzing van de bevolking heeft tot gevolg dat ziekenhuizen geconfronteerd worden met een toename van geriatrische patiënten.

Geriatrische patiënten verschillen van oudere patiënten omwille van de volgende kenmerken: hoogbejaard zijn (relatief), polypathologie, wat vaak betekent polypharmacie, neiging tot inactiviteit en bedlegerigheid, zwakke homeostase en belangrijke psychosociale problemen (Baeyens, 1998).

Bij het verouderen van de mens komen er aspecten aan bod waarmee men dient rekening te houden zoals medische, psychologische, sociale, demografische, economische, theologische enz...

De holistische benadering van de geriatrische patiënt binnen de ziekenhuissetting moet centraal staan (Baeyens, 1998).

Ten onrechte wordt ouderenzorg vaak gezien als verzorging. Gezondheidsklachten bij geriatrische patiënten worden regelmatig toegeschreven aan de ouderdom, zowel door de bejaarde zelf als door de omgeving. Zij geven daardoor weinig inlichtingen vrij.

Een gerichte observatie door een multidisciplinaire equipe wint hierdoor aan belang.

Het afnemen van een goede anamnese is verantwoordelijk voor 60% van de diagnosen, waaraan het klinisch onderzoek 30% toevoegt. De overige 10% is het resultaat van de technologie. De technologie is slechts een hulpmiddel om de hypothesen te bevestigen die vanuit de anamnese en het klinisch onderzoek worden gesteld.

Geriatrische patiënten hebben omwille van hun polipathologie langere tijd nodig om te herstellen. Belangrijk is dat reeds van bij opname de revalidatie, het diagnosticeren en de behandeling op elkaar worden afgestemd om het invalideren maximaal tegen te gaan. Vandaar het belang van de multidisciplinaire zorgafstemming op het moment van de opname om zo de continuïteit van zorgverleningproces te verzekeren.

De toegenomen medische technologie, organisatorische innovatie en financiële beperkingen hebben tot gevolg dat de verblijfsduren in de ziekenhuizen steeds meer worden ingekort. De zorgafhankelijke patiënt wordt in de thuissituatie vaak verzorgd totdat de mantelzorgers uitgeput zijn. Wanneer hij dan wordt gehospitaliseerd verblijft de patiënt een relatief lange tijd in het ziekenhuis totdat een opname in een rust- en verzorgingstehuis kan worden gerealiseerd. Daarnaast zien we dat mantelzorgers steeds meer in aantal afneemt.

Omwille van deze complexe fysische en psychosociale problematiek hebben geriatrische patiënten nood aan professionele begeleiding. Beperkingen in de ligduur houdt voor de geriatrische patiënt een aantal potentiële gevaren in:

1. vroegtijdig ontslag uit het ziekenhuis
2. met een verhoogde graad van zorgbehoevendheid naar huis terugkeren.

Hierdoor bestaat het gevaar voor een vroegtijdige heropname in het ziekenhuis en/of een onterechte opname in een rusthuis en/of R.V.T.

Een efficiënte ontslagplanning met aandacht voor de kwaliteit en continuïteit van de zorg aan de patiënt is een noodzaak.

Een verantwoord gezondheidszorgbeleid, dat de levenskwaliteit van de patiënten als een essentiële doelstelling vooruitschuift, verdient prioritaire aandacht.

In het kader van deze problematiek gaf het Ministerie van Sociale Zaken Volksgezondheid en Leefmilieu de opdracht aan het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschappen tot opstart van het project: "Ontslagmanagement in de Belgische ziekenhuizen".

Definitie van ontslagmanagement?

Ontslagmanagement is een gestructureerde en patiëntgerichte ontslagvoorbereiding, waarbij een sterke multidisciplinaire samenwerking wordt uitgebouwd (Moons,1999). De multidisciplinaire samenwerking draagt bij tot de continuïteit van zorg zowel intra- als extramuraal.

Ontslagmanagement naar Belgisch model kan worden gedefinieerd als:

"de fasische en gestructureerde ontslagvoorbereiding die start bij opname in het ziekenhuis, waarbij voor patiënten met een complexe of continuïteitsproblematiek en hun mantelzorgers een geïndividualiseerd zorgpakket, interdisciplinair en in overleg met externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd. Dit zorgpakket omvat zowel klinische, organisatorische als financiële aspecten, en beoogt een optimale reïntegratie in het thuismilieu. De methodiek van dit zorgproces wordt gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager." (cfr. Expert groep ontslagmanagement, 2005)

Hulpverleningsmodel

Ontslagmanagement is een multidimensioneel en patiëntgericht hulpverleningsmodel waarbij de aandacht uitgaat naar een nauwe samenwerking tussen de professionele hulpverlener intra- en extramuraal, patiënt en familie. Het hulpverleningsproces verloopt in fasen waarbij de fysische, psychische en sociale capaciteiten van de patiënt en zijn omgeving centraal staan.

De fasen in het hulpverleningsproces worden door het ontslagmanagement als volgt omschreven:

Fase1: Opsporing van patiënten en verwijzing

Onder de vorm van een opnamegesprek wordt door verpleegkundigen een anamnese afgenomen bij elke gehospitaliseerde patiënt op een G/Sp-dienst. Daarbij wordt een screening gedaan op de nood aan ontslagbegeleiding. Patiënten screenen positief wanneer zij tenminste 60 jaar oud zijn en een terugkeer naar huis nog mogelijk is en twee of meerdere risicocriteria aanwezig zijn. De risicocriteria werden onderverdeeld in drie domeinen en waren gerelateerd aan:

•  Fysieke en mentale omgeving:

1. Leeftijd: 85 jaar of ouder
2. Gekende dementie of vermoeden van cognitieve problemen
3. Gekende depressie of vermoeden van stemmingsstoornissen
4. Gedurende 3 of meer dagen per week thuisverpleging
5. Zorgafhankelijkheidsprofiel B of C ( KATZ-schaal in bijlage 8)

•  Sociale omgeving:

1. Alleenwonend
2. Afwezigheid van centrale verzorger
3. Risico op overbelasting van de centrale verzorger

•  Sterke interactie tussen de psychische, medisch en sociale factoren:

Bij een positieve screening wordt de patiënt doorverwezen naar de ontslagmanager voor ontslagbegeleiding.

Fase2: Gegevensverzameling en beoordeling van de noden en mogelijkheden van de patiënt en zijn omgeving:

Binnen de 72 uren na de opname starten de leden van het multidisciplinair team met het verzamelen van informatie die betrekking heeft op:

1. socio-demografische gegevens
2. gegevens i.v.m het fysiek en mentaal functioneren
3. gegevens over de zorgbelasting van de centrale verzorger.

Hierbij wordt niet enkel rekening gehouden met de huidige situatie maar ook met de toestand voor de opname. De gegevens worden verzameld via contacten met de patiënt, de familie/mantelzorg en extramurale hulpverleners waarbij altijd de huisarts en de zorgbemiddelaar worden gecontacteerd. Tijdens de gegevensverzameling maakt men gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten ( Katz-schaal, IADL, MMSE, GDS, .).

Fase3: Planning

De voorbereiding op het ontslag staat centraal en wordt gestart vanaf de opname. Hierbij is het belangrijk na te gaan:

1. hoe de gezondheidstoestand en de zorgverlening was voor de opname;
2. in welke mate de toestand tijdens de hospitalisatie kan worden hersteld, behouden of zelfs verbeterd;
3. in welke mate en door wie de patiënt en zijn familie moet worden voorbereid en begeleid.

Tijdens het multidisciplinair teamoverleg worden de verzamelde gegevens bijeengebracht en gebruikt voor het opstellen van een geïndividualiseerd zorgenplan. De doelstellingen en interventies worden gezamenlijk bepaald. Wij spreken van een geïndividualiseerd pakket van zorgen omdat de noden van de patiënt en de centrale verzorger het zorgenplan vorm geven.

Een intense samenwerking is nodig tussen de ontslagmanager, de patiënt en zijn familie, alsook met de verschillende betrokken hulpverleners intra- en extramuraal.

Fase4: Implementatie en opvolging

Het opsporen, beoordelen, bepalen van doelstellingen, de planning, de uitvoering en evaluatie is een multidisciplinaire taak. Het accent ligt hier op een gecoördineerde inspanning van intra- en extramurale hulpverleners, de patiënt en familie. De ontslagmanager coördineert op basis van samenwerkingsafspraken en staat in voor de klinische opvolging van de doelpopulatie. Het implementeren van het zorgenplan gebeurt in het ziekenhuis. Om een transmurale naadloze zorgcontinuïteit te verzekeren wordt een transmuraal zorgoverleg georganiseerd. Alle partners in de zorg, zowel niet-professionele als professionele hulpverleners, komen samen om de zorgafstemming en zorgcontinuïteit te bespreken die aanvangt op het moment dat de patiënt doorstroomt naar de thuissituatie. De ontslagdatum van de patiënt uit het ziekenhuis wordt tenminste vijf dagen voor het effectief ontslag doorgegeven aan de extramurale hulpverleners zodat de hulp kan worden opgestart.

Fase5: Herevaluatie

Herevaluatie is een continu en multidisciplinair proces, gecoördineerd door de zorgbemiddelaar, waarbij de aandacht vooral uitgaat naar veranderingen in de zorg- en thuissituatie waarna het zorgenplan al of niet wordt bijgestuurd of stopgezet.

Toepassing van het ontslagmanagement in AZ Vesalius

U wordt als patiënt opgenomen in het ziekenhuis.

Wat kunt u verwachten in kader van uw zorgplanning?

• Bij opname zal de verpleegkundige u uitgebreid bevragen over uw thuismedicatie, de ziekten die u reeds hebt doorgemaakt, de zorg die u reeds thuis ontving, een aantal bijzonderheden zoals bloedgroep, gewicht, lengte, ..

Op basis van deze verpleeganamnese kan de verpleegkundige uw zorg plannen.

• Tijdens de gegevensverzameling zal de verpleegkundige u een aantal vragen stellen om te bepalen of u ontslagmanagement nodig hebt. Indien u positief screent dan wordt u verwezen naar de sociale werker van de dienst patiëntenbegeleiding.
• Binnen de drie dagen na de opname komt de sociale werker bij u langs voor de sociale anamnese . Zij bevraagt enerzijds de zorgen die u reeds nodig had voor de ziekenhuisopname en anderzijds bekijkt zij samen met u wat u nodig hebt om de overgang naar het thuismilieu vlot te laten verlopen. Hiervoor neemt zij ook contact met uw familie, uw huisarts en de professionele hulpverleners uit de thuisgezondheidszorg.
• In functie van uw zorgvraag kunnen ook andere zorgverleners ingeschakeld worden; diëtist, kinesist, ergotherapeut, logopedist, psychologe, pastorale werker,..
• Tijdens het wekelijks teamoverleg met de geneesheer-specialist, de verpleegkundige, de sociale werker, de kinesist, de ergotherapeut, de logopedist, de psychologe (multidisciplinair team) wordt uw zorg gepland op basis van uw specifieke zorgvraag. Wij spreken dan van een geïndividualiseerde zorgplanning
• Deze zorgplanning wordt uitgevoerd door het multidisciplinair team, tussentijds geëvalueerd en bijgestuurd .
• Van zodra het ontslag in het verschiet ligt, vangt de sociale werker aan met de concrete ontslagplanning .
• De sociale werker kan een zorgoverleg voorstellen wanneer u complexe zorg nodig hebt in het thuismilieu. Dit overleg wordt georganiseerd door de Overlegcoördinator T huis G ezondheids Zorg (TGZ). De overlegcoördinator TGZ is een OCMW-beambte die is aangesteld om een overlegplatform te organiseren in kader van de zorgplanning/zorgafstemming. Op het zorgoverleg worden uitgenodigd; de patiënt, de mantelzorg, de huisarts, de betrokken professionele hulpverleners van het ziekenhuis en de thuisgezondheidszorg. Er worden concrete afspraken gemaakt over uw hulp na ontslag uit het ziekenhuis. Deze zorg wordt op elkaar afgestemd en uitgeschreven in het zorgenplan. Van zodra de hulp is opgestart kan u het ziekenhuis verlaten.
• Bij ontslag uit het ziekenhuis ontvangt u een ontslagbundel . Hierin vindt u alle informatie over de zorg die u nodig hebt in het thuismilieu (thuis, rusthuis, andere,.). Deze ontslagbundel is bestemd voor uzelf en uw mantelzorg in de eerste plaats alsook voor de professionele hulpverleners uit de thuisgezondheidszorg. Het moet hun in staat stellen om uw zorg naadloos te laten aansluiten op de ziekenhuiszorg. Hierdoor kunt u mogelijk langer thuis blijven of een heropname in het ziekenhuis voorkomen.
• Bij een heropname vragen wij om de ontslagbundel terug mee te brengen, liefst aangevuld met informatie over de recente zorg die u nodig had in het thuismilieu. Hierbij beogen wij de ziekenhuiszorg naadloos te laten aansluiten op de thuiszorg.

Het is de initiële opdracht van iedere hulpverlener te werken aan de kwaliteit en continuïteit van uw zorg. Indien u hieromtrent nog vragen hebt kunt u contact nemen met de ontslagmanager van het ziekenhuis op het telefoonnummer 012 39 66 31 of e-mail cnuts.ria@azvesalius.be