Naam:
Geboortedatum:
Klinische inlichtingen:
|
MR SCHEDEL |
|
POLS R - L |
|
VOET R - L |
|
|
° CVA |
|
|
° Carpal Tunnel |
|
° Diabetes |
|
|
° Epilepsie |
|
° Avasculaire necrose |
° Andere : ...... |
|
|
° Tumor cerebri |
|
° Andere:.... |
|
|
|
|
|
° Metastase |
|
|
|
|
TEEN R - L |
|
|
° Trauma |
|
|
HAND R - L |
|
.......... |
|
|
° Hypofyse |
|
.......... |
|
|
|
|
|
° MS screening |
|
|
|
|
MR WERVELZUIL |
|
|
° MS controle |
|
VINGER R - L |
|
|
|
|
|
° Postoperatief |
|
......... |
|
CERVICAAL : |
|
|
° Fossa Posterior - |
|
|
|
|
° Cercivobrachialgie |
|
|
Brughoek |
|
HEUP R - L |
|
° Myelopathie |
|
|
° Trigeminus |
|
° Labrumletsel |
|
° Post-operatief |
|
|
° Andere:.... |
|
° Avasculaire necrose |
° Andere : ...... |
|
|
|
|
|
° Occulte fractuur |
|
|
|
|
|
|
|
|
° Andere : ...... |
|
THORACAAL : |
|
|
MR ORTHOPEDIE |
|
|
|
|
° Discopathie |
|
|
|
|
|
|
|
|
° Myelopathie |
|
|
SCHOUDER R - L |
|
KNIE R - L |
|
° Andere : ...... |
|
|
° Rotator Cuff |
|
° Menisci : med /lat |
|
|
|
|
|
° Bicepspees |
|
° Kruisbanden :ACL /PCL |
|
|
|
|
° Labrum |
|
|
° Collaterale banden |
|
LUMBOSACRAAL : |
|
|
° Andere:.... |
|
° Osteochondrosis |
|
° Lumbo-ischialgie |
|
|
|
|
|
° Post-op |
|
|
° Post-operatief |
|
|
ELLEBOOG R - L |
|
° Andere : ...... |
|
° Conus Medullaris |
|
|
° Biceps |
|
|
|
|
|
° S.I. G . |
|
|
|
° N. Ulnaris |
|
ENKEL R - L |
|
° Andere : ...... |
|
|
° Kraakbeen |
|
° Sinus tarsi |
|
|
|
|
|
° Andere:.... |
|
° Ligamenten : med /lat |
|
|
|
|
|
|
|
|
° Andere : ...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hazelereik 51 - 3700 Tongeren- Tel: 012 39 78 22 - Fax: 012 39 78 45 - e-mail :sec. mbv @ azvesalius . be
|
MR THORAX: |
|
MR ABDOMEN: |
|
MILT: |
|
|
|
° Mediastinum |
|
|
|
|
........... |
|
° Hart |
|
|
LEVER - GAL: |
|
|
|
|
|
° Plexus Brachialis |
|
° Levermassa |
|
PELVIS MAN: |
|
|
° Thoraxwand |
|
° Cirrhose |
|
|
° Prostaat |
|
|
|
° Andere:..... |
|
° MRCP |
|
|
° Blaas |
|
|
|
|
|
|
° Andere : ...... |
|
° Scrotum |
|
|
|
MR ANGIOGRAFIE : |
|
|
|
|
° Andere : ...... |
|
|
° Circulus van Willis |
|
PANCREAS: |
|
|
|
|
|
° Halsvaten |
|
.......... |
|
PELVIS VROUW: |
|
|
° Aorta Thoracalis |
|
|
|
|
° Uterus |
|
|
|
° Aorta Abdominalis |
|
NIEREN: |
|
|
° Ovaria |
|
|
|
° Nierarteriën |
|
........... |
° Blaas |
|
|
|
° Viscerale Arteriën |
|
|
|
|
° Andere : ...... |
|
|
° Arteriën bekken + |
|
BIJNIEREN: |
|
|
|
|
|
onderste ledematen |
|
.......... |
|
ANDERE: |
|
|
|
° Andere : ...... |
|
|
|
|
........... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CONTRA - INDICATIES voor MR - ONDERZOEK: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
° Pace-maker |
|
|
|
|
|
|
|
|
° Oor-implantaat ( cochlea ) |
|
|
|
|
|
|
|
° Metaalfragment(en) in het oog (lasser ,metaalbewerker ) |
|
|
|
|
° Metalen clip intracranieel ( aneurysma ), tenzij met certificaat van MR - compatibiliteit |
|
° Metalen hartkunstklep , tenzij met certificaat van MR - compatibiliteit |
|
|
|
° Neurostimulator ( tenzij met doktersattest van desactivatie ) |
|
|
|
° Pijnpomp ( tenzij met doktersattest van desactivatie ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
